Você sabia que os planos de saúde na maioria das vezes não podem recusar a cobertura de medicamentos ou tratamentos alegando que estão fora do rol da ANS.  Nesse artigo vou te mostrar como obrigar seu plano de saude a pagar esses medicamentos. Confira. 

A descoberta de uma doença grave certamente é uma das piores notícias que qualquer família possa receber. Até o diagnóstico efetivo e o início do tratamento correto, tudo torna-se incerto.

Perguntas como: Será que a doença tem cura? Os tratamentos serão efetivos? Os medicamentos vão fazer efeito? São comuns.    

Enfim, uma série de dúvidas e expectativas.  

Após o diagnóstico começa a parte do tratamento.  

A grande sorte é poder contar com o suporte do plano de saúde. Afinal, existe uma grande economia com medicamentos.  

Ao menos é isso que se espera após tanto tempo pagando. 

Contudo, a situação fica complicada quando o plano de saúde nega a coberta de medicamentos alegando que estão fora do rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.  

É muito comum os planos de saúde negarem a liberação de medicamentos fora do rol da ANS.    

A justificativa quase sempre é a mesma: “o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS, o plano não é obrigado a cobri-lo.”     

Mas, afinal, o plano de saúde pode se negar a pagar um medicamento? Isso é permitido? O que fazer quando seu plano de saúde nega o fornecimento de um medicamento?  

Sem mais delongas, vou resumir à resposta em uma frase simples e direta, mas recomendo que você leia o artigo até o final para saber mais.  

E a primeiro conselho é: não aceite a negativa, você pode sim, ter cobertura para o medicamento que precisa, mesmo que ele não esteja no rol da ANS.

Mas antes de qualquer coisa eu preciso explicar o que é ROL da ANS? 

A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS publica uma listagem mínima e obrigatória de exames, consultas, cirurgias, e demais procedimentos que os planos de saúde devem fornecer aos consumidores.   

Ou seja, é a assistência mínima e básica que os planos de saúde devem, ou deveriam, fornecer aos consumidores.

Uma informação importante que certamente fará com que você consiga o medicamento é que o rol de procecimentos da ANS é considerado exemplificativo e não taxativo.  

O que isso quer dizer? 

Um rol segundo o dicionário da língua portuguesa é uma:  “Relação mais ou menos detalhada; lista: rol de testemunhas.” 

Já o significado de taxativo é: ‘’Subordinado a uma lei e/ou decreto; que taxa, limita ou regulamenta; restrito: regra taxativa; valor taxativo.” 

E o significado de exemplificativo é: ‘’Aquilo que dá exemplos.” 

Ou seja uma lista ou rol exemplificava só traz exemplos podendo ser ampliado e o que é taxativo não pode ser ampliado.   

Essa situação, inclusive, foi tema de uma decisão recente da justiça de São Paulo: 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – DANOS MORAIS – – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – (TJ-SP – AC: 10044949120198260011 SP 1004494-91.2019.8.26.0011, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 01/09/2020, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2020)

Ou seja, não importa que rol de procedimentos da ANS não indica o medicamento que você precisa. O que você precisa saber é se o medicamento ou tratamento que você precisa está liberado pela ANVISA.  

É possível saber se o medicamento é liberado clicando aqui. 

Então, em termos bem simples, a ANS só estabelece os serviços mínimos que os planos de saúde devem fornecer. E nada além disso.

Só que essa recusa em fornecer os medicamentos é ilegal.  

E digo mais: é abusiva! 

Um exemplo sobre isso que falei certamente te ajudará a entender.

Uma situação que chega bastante aqui no escritório é negativa de medicamentos com pessoas diagnosticadas com câncer.

Acontece de seguinte forma:

O cliente é diagnosticado com câncer e submetidos aos tratamentos normais: quimioterapia, radioterapia, por exemplo.

Após um certo período de tempo, o médico responsável indica um tratamento complementar, no caso, uma imunoterapia que será realizada junto com as sessões de quimioterapia

Nesse tratamento complementar foi requerido pelo médico responsável um medicamento de nome KEYTRUDA.

E o plano negou usando da justificativa que a imunoterapia não estava dentro do ROL da ANS e logo não poderia cobrir.

O resultado disso é que muitas pessoas que pagam há anos planos de saúdes, as vezes com valores altíssimos, tem seus pedidos de medicamentos negados no momento que mais precisam.

Afinal, fica aquela sensação os longos anos investindo no plano de saúde foram jogados no lixo.  

O plano de saúde representa uma garantia. Quem vai querer depender do SUS em uma situação de urgência?
 

Mas é possível reverter essa situação? 

É possível conseguir o medicamento negado de forma rápida? Aliás, a maioria dos casos exige urgência

Você já percebeu que a negativa de fornecimento de medicamento é uma situação abusiva, e bastante comum. 

O correto seria que o plano de saúde fornecesse o medicamento assim que fosse solicitado. 

Mas como conseguir o medicamento/tratamento negado de forma rápida?

Presta atenção nessas dicas. Elas te ajudarão a conseguir o medicamento ou o tratamento negado o mais rápido possível.

A primeira via é a administrativa.

Em alguns casos é possível pedir a revisão do pedido feito ao plano de saúde. 

É só encaminhar um novo pedido demonstrando a urgência e a necessidade do medicamento.

Você pode realizar o pedido de revisão pela mesma via que foi feita a primeira solicitação.

Caso tenha feito pelo email, responda pelo mesmo email.

Se foi feita no aplicativo do plano de saúde, faça a mesma coisa do email.

A maioria dos planos de saúde respondem esse tipo de solicitação em até 48h.

Como advogado, sou sincero em dizer que isso dificilmente dá resultado. E como sempre cito em meus artigos, não falo isso por atuar nessa área.

Mas pense bem como vamos obrigar empresas enormes de planos de saúde a pagarem medicamentos que normalmente custam alguns milhares de reais?

Se fosse fácil conseguir provavelmente os planos de saúde não existiram. Afinal esse negócio não daria lucro.

Então a segunda alternativa é recorrer a justiça caso seu plano de saude negue a cobertura de algum tratamento ou medicamento.

E o melhor de tudo: em alguns casos a justiça concede o direito ao medicamento ou tratamento em até 48 horas após realizado o pedido pelo advogado. 

E novamente não sou eu estou afirmando isso. Na prática a justiça brasileira aplica isso mesmo.

Essa situação inclusive foi tema de uma decisão recente na justiça do Rio de Janeiro:
 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Autor que é portador de Leucemia Linfoblástica Aguda B, em estado avançado, necessitando da utilização do medicamento denominado Rituximab. Decisão do juízo a quo que deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize, no prazo de 48 horas, a realização do tratamento a base do medicamento, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).rnecer todos meios necessários ao seu melhor tratamento. (TJ-RJ – AI: 00055247520208190000, Relator: Des(a). JDS MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY, Data de Julgamento: 02/07/2020, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/07/2020) 

Se a via administrativa não deu resultado siga esses passos para resolver na justiça.

Primeiro passo: Tenha a negativa do plano por escrito do plano de saúde, por ser um print de uma email, uma cópia em papel mesmo. 

Você precisa ter essa negativa em mãos. Essa é umas das provas mais importante.  

Sem esse documento é impossível dar prosseguimento ao pedido judicial.

Segundo passo: Entre em contato com o seu advogado para ver se é possível entrar com um pedido na justiça. 

Se ele der sinal positivo. Fale com seu médico. 

Terceiro passo: Peça para o médico responsável escrever um relatório detalhando falando sobre:

• a doença;  
• colocando o CID correto;  
• em que estágio ela se encontra;
• e porque aquele medicamento é tão importante para o tratamento da doença; 
• quantas vezes esse medicamento será aplicado;  
• o tempo de duração desse tratamento e a quantidade estimada de medicamento que será usado. 

Esse é um meio de prova muito importante para convencer o juiz que seu caso é urgente e merece uma atenção especial.

Afinal, quem decide o tratamento mais adequado é o médico que cuida da pessoa que está doente e não o plano de saúde. 

Uma outra dica importante: Consiga uma cópia do seu contrato com o plano de saúde, isso facilitará a análise do seu advogado. 

Com esses documentos em mãos seu advogado poderá realizar o pedido na justiça para que o medicamento ou tratamento seja liberado o mais rápido possível, para que o tratamento comece o quanto antes. 

Como vocês puderam perceber ver nesse texto, os planos de saúde em regra não podem negar o fornecimento de medicamentos e tratamentos alegando que esses estão fora do rol da ANS, justamente pelo fato de que a ANS elenca o mínimo que uma plano de saúde deve fazer. 

Essa seria a conduta transparente e honesta que se esperaria das empresas de plano de saúde.