A imunoterapia, segundo a oncoguia, é um tipo de tratamento biológico que tem por objetivo potencializar o sistema imunológico de maneira que possa combater infecções e outras doenças, como o câncer.
Em termos bem simples, a imunoterapia faz com que o sistema imunológico do próprio paciente a combater as células cancerígenas.
Entre seus diversos benefícios destacam-se o aumento da expectativa de vida , a melhora da qualidade de vida e a redução considerável dos efeitos colaterais que causados por outros métodos tradicionais de tratamento de câncer, como por exemplo quimioterapias e radioterapias.
Este tratamento não é usado em todos os casos de diagnóstico de câncer. Antes do paciente iniciá-lo sempre é realizado um exame para verificar se seu corpo é receptível a imunoterapia.
Caso o resultado do exame não seja favorável, outro método – por vezes mais agressivo – é recomendado.
Sem dúvida é um tratamento extremamente benéfico e bem menos agressivo para as pessoas diagnosticadas com câncer. Porém é comum as operadoras de planos de saúde negarem sua liberação.
Quando ocorre a negativa pelo plano de saúde a liberação do tratamento precisa ser resolvida na justiça.
Neste artigo nós explicaremos todos os pontos e motivos que levam a negativa da cobertura da imunoterapia e como aumentar as chances de conseguir uma liminar que obrigue o plano de saúde a custeá-la.
Porque os Planos de saúde negam a cobertura de Imunoterapia?
Existem três principais motivos para que ocorra a recusa de cobertura pelos planos de saúde. Vejamos:
- Alto custo financeiro.
- Negativa de cobertura por tratamento experimental (0ff-label);
- O tratamento não consta no ROL da ANS;
Sem dúvida, o alto custo financeiro é o motivo principal para que ocorra a negativa, porém como os planos de saúde se aproveitam de “justificativas lícitas” que são usadas em outros casos, afirmando que o tratamento não está no ROL da ANS, ou mesmo que se trata um tratamento experimental (off-label).
Vamos ver abaixo, detalhadamente, cada uma das situações usadas pelos planos de saúde e entender os motivos pelos quais se utilizam das justificativas mostradas a cima.
Alto custo do tratamento
Planos de saúde são negócios que tem como objetivo principal o lucro, sendo este, portando, o principal motivo dos planos de saúde negarem a cobertura da imunoterapia por seu alto custo.
Segundo matéria pública na UOL o preço de um tratamento de imunoterapia completo pode chegar a R$ 400.000,00.
Por ser um tratamento com custo elevado a grande maioria dos consumidores que possuem plano de saúde solicitam a cobertura ao Plano.
Negativa de cobertura por ausência de previsão no ROL da ANS
O Judiciário há muito tempo tem entendimento consolidado que o ROL de procedimentos publicado pela ANS -Agência Nacional de Saúde Suplementar -é exemplificativo.
Isso quer dizer que a lista publicada pela ANS representa coberturas mínimas obrigatórias, o que não exclui novos e mais modernos tratamentos eventualmente disponíveis. Até porque o referido rol é atualizado apenas a cada dois anos e a medicina e a tecnologia evoluem de forma muito mais acelerada.
Como falamos no início, os tribunais possuem entendimento majoritário de que o ROL da ANS é exemplificativo e quando houver um pedido médico justificando o uso do tratamento, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento.
Negativa de cobertura por se tratar de tratamento experimental (Off-label)
Alguns medicamentos podem ser prescritos para uso fora da sua previsão original da bula. Esta pratica é conhecida como OFF LABEL, ou seja, tratamento fora da bula.
O que muitos planos de saúde consideram um tratamento experimental.
Assim, um medicamento que consta na bula ser de uso específico para tratamento de câncer de pele, pode, por exemplo, ser usado em outro tipo de câncer se assim recomendado pelo médico especialista.
Isto não significa, no entanto que a indicação seja incorreta e não deva ser coberta pelo plano de saúde.
Quem possui a capacidade técnica para orientar e indicar os melhores tratamentos sempre é o médico e nunca o plano de saúde.
O posicionamento dos tribunais
Como foi relatado anteriormente, a justiça possui cada vez mais decisões obrigando os planos de saúde a cobrir tratamentos quando existir expressa indicação médica, considerando as negativas de cobertura de tratamentos imunoterápicos abusivas.
Inclusive, são várias as decisões judiciais nesse sentido, como estas abaixo:
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. Insurgência da ré contra sentença de parcial procedência que a condenou a fornecer tratamento de imunoterapia e indenizar a autora por danos materiais no valor de R$ 4.400,00. Sentença mantida. Ré que impugna fornecimento de medicamento (adrenalina) não pleiteado pela autora. Tratamento de imunoterapia alérgeno-específica, de qualquer forma, que é devido no caso em razão da expressa indicação do médico da autora. Previsão, ademais, no rol da ANS. Reembolso de despesas já pagas que deve ser integral. Recurso desprovido.(TJ-SP – AC: 10141424920188260361 SP 1014142-49.2018.8.26.0361, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 20/08/2019, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/08/2019)
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE MELANOMA NO OLHO ESQUERDO. DECISÃO QUE DETERMINA O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, SENDO EXPERIMENTAL. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR – 10ª C. Cível – 0050191-04.2018.8.16.0000 – Londrina – Rel.: Desembargador Guilherme Freire de Barros Teixeira – J. 28.02.2019) (TJ-PR – AI: 00501910420188160000 PR 0050191-04.2018.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Desembargador Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 28/02/2019, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/03/2019)
Como aumentar as chances de conseguir uma decisão liminar favorável?
Agora que você já sabe o real motivo para a negativa da liberação de imunoterapia – alto custo financeiro e as duas justificativas mais usadas pelos planos para recusar sua liberação: não constar no ROL da ANS e ser tratamento experimental (off-label).
A seguir explicaremos o que fazer em casos de negativa de tratamento.
Considerando a urgência da situação e o estado de saúde do paciente, a demora na liberação do tratamento pode ajudar no avanço da doença.
Assim, o paciente que teve seu pedido de imunoterapia negado deve ser rápido para conseguir uma decisão liminar o mais rápido possível.
A grande vantagem dos pedidos liminares de tratamento de imunoterapia feitos na justiça é a rapidez. Na maioria dos casos a liminar é concedida em 48h (há casos que a liminar é concedida em até 24h a partir do protocolo da ação judicial).
As dicas que vou passar agora servem para combater as duas justificativas – Tratamento fora do ROL da ANS e tratamento experimental – e podem aumentar significativamente as chances do juiz conceder uma decisão liminar favorável.
Para isso você vai precisar:
- Negativa formal do plano de saúde: Pode ser um documento emitido pelo próprio plano de saúde, um print retirado direto do aplicativo, ou mesmo o número de protocolo da ligação.
- Laudo médico: O médico oncologista que acompanha o paciente deve emitir um laudo explicando a necessidade da imunoterapia.
Para o pedido judicial ter sucesso, o laudo precisa ser extremamente detalhado, explicando porque a imunoterapia é o tratamento mais adequado para aquele paciente naquele momento específico de sua doença, demonstrando as chances de sucesso do procedimento.
Como relatamos no início do texto, a imunoterapia só é indicada mediante prévio exame que comprove se o paciente é receptível ao tratamento.
Isso também deve constar no relatório clínico feito pelo médico e ajuda a demonstrar para o Juiz a sua urgência.
Então, mesmo quando o plano de saúde usar as duas justificativas mais comuns, o paciente munido de um relatório médico com todas as informações que relatamos acima tem grandes chances de conseguir uma decisão liminar favorável.
É isso pessoal! Espero que tenham gostado.
Um abraço e até a próxima.
