Muitos clientes tem seus pedidos de medicamentos negados, de forma abusiva, pelo plano de saúde com a justificativa de que são medicamentos off-label. Saiba porque essa conduta não pode ser aceita e como conseguir medicamentos off label negados pelo plano de saúde. Confira.

Para a maioria das pessoas, a contratação do plano de saúde representa um sacrifício mensal em prol da segurança da saúde familiar.

São anos investindo para garantir o amparo futuro ao ser acometido por uma doença grave, ou ao menos é o que você esperaria após incontáveis anos pagando altas mensalidades, certo?

No entanto, exatamente no momento mais crítico, muitos são surpreendidos com a recusa de um medicamento ou tratamento necessário ao seu tratamento e aqui você descobrirá como proceder nestas situações.

Mas primeiramente explicarei o que gera a recusa mais comum destes casos: o uso OFF-LABEL.

A cada ano inúmeros novos medicamentos são aprovados para tratar as mais diversas doenças, cada qual com uma bula prevendo o uso específico indicado do seu princípio ativo.

Ou seja, cada droga é vinculada pela bula ao tratamento de uma determinada doença ou condição.

Por exemplo um medicamento de nome X serve exclusivamente para tratamento de câncer.

No entanto, apesar desta indicação específica, muitos medicamentos podem ter eficácia no tratamento de outras doenças não previstas na bula e é exatamente isso que se chama de uso OFF-LABEL, ou seja, uso fora da bula.

O uso de medicamentos off-label sempre ocorre por orientação médica.

Isto porque são inúmeros os motivos para a utilização diversa não constar em uma bula. Muitas vezes um uso off label no brasil já consta nas bulas do medicamento em outros países, ou até mesmo existem estudos sobre sua eficiência em outras situações, mas com ótimos indícios de sucesso.

O médico tem liberdade profissional e capacidade técnica para orientar o paciente dentro das melhores possibilidades e muitas vezes existem boas chances de melhora ou cura por meio uso de certas drogas que não foram criadas inicialmente para aquela finalidade.

Neste artigo da ANVISA, inclusive, fica claro que a agência admite esta conduta.

Portanto, com os avanços na indústria farmacêutica, o desenvolvimento de novos medicamentos e sua aprovação é cada vez maior, e, consequentemente, fica cada vez mais comum a sua indicação médica para tratamentos alternativos ou complementares com uso off-label.

É aqui que surge o problema, pois ao solicitá-los o plano de saúde diversas vezes simplesmente se nega a fornecer, normalmente com a seguinte justificativa:

“ após avaliar a bula do fármaco, que seu uso na situação apresentada por seus médico assistente, diverge da finalidade para o qual foi prescrito e autorizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, deixando claro então, neste contexto, é off-babel”

Como falamos anteriormente a negativa vem sob a justificativa que seu uso é diferente do indicado na bula.

Por óbvio que isto é inaceitável, principalmente considerando que a capacidade técnica para avaliar a eficácia do uso de um princípio ativo para determinada doença é evidentemente do médico que tem formação para tanto.

Diante de tudo isso podemos concluir que o real motivo desta recusa é financeiro.

Não podemos nos esquecer que os planos de saúde são negócios que visam o lucro e assim o fazem, já que prestam um tipo de serviço que serve para assegurar. Portanto seus clientes pagam mais do que utilizam, para quando precisarem não se encontrarem desamparados.

Porém existem tratamentos de alto custo como por exemplo a imunoterapia para câncer, em que uma única sessão chega a custar mais de R$ 20.000,00.

Assim, é claro que havendo qualquer justificativa mínima para negar qualquer medicamento ou tratamento ela será utilizada pelo plano de saúde para evitar gastos.

É uma conduta desumana e abusiva, considerando que a vida de uma pessoa não pode ser precificada. Ainda mais quando esta mesma pessoa passou anos gerando apenas lucro para o plano.

Mas então o que fazer quando o plano de saúde se nega a custear os medicamentos?

A boa notícia é que você ainda tem como garantir o seu tratamento ou de seu familiar, pois felizmente o poder judiciário tem cada vez mais reconhecido que a negativa em cobrir medicamentos e tratamentos sob a justificativa que o mesmo é OFF-LABEL é descabida.

O passo a passo para solucionar seu problema eu apresento agora:

Quando falamos na recusa do plano a um tratamento temos uma pessoa adoecida e o que menos temos é tempo a perder.

Portanto, a melhor e mais rápida via é a judicial, por isso procure seu advogado de confiança. Não digo que é obrigatório buscar um advogado, por ser advogado, mas como quem já teve dentro da própria família um caso assim, eu posso garantir que a medida mais eficaz é uma ação judicial e esta só pode ser ajuizada por advogado.

Além de que após a recusa do plano, não há outra forma de exigir o fornecimento do tratamento que não seja uma decisão de um juiz e, sem ela, é quase impossível que por vontade própria o plano mude sua decisão (ao menos eu nunca vi acontecer).

Para fazer valer seus direitos, portanto, minha orientação é a mesma passada aos meus clientes: o direito é prova.

Assim para aumentar as chances de sucesso você deverá reunir todos os exames, medicamentos, laudos que tenha ligação com a doença.

Também é importante ter em mãos a negativa do plano de saúde e uma justificativa escrita pelo médico que acompanha o caso demonstrando a necessidade do tratamento ou medicamento indicado.

Se possível peça ao médico para explicar extensamente sua escolha, explicando os motivos que são mais indicados para aquele tratamento ou medicamento específico.

Assim, amparado por toda esta documentação, mesmo que inicialmente o plano de saúde de negue a cobrir o medicamento, seu advogado estará munido de tudo que necessita para fundamentar o pedido ao juiz competente que, por sua vez, convencido, obrigará o plano ao seu fornecimento sob pena de multa diária.